Aby sprawdzić, czy może Pan/Pani kwalifikować się do udziału w badaniu FLASH, prosimy odpowiedzieć na poniższe pytania.

1. * Prosimy podać miesiąc i rok urodzenia.

Pola wymagane

Tak

Nie

Nie wiem

2. Czy astmę rozpoznano u Pana/Pani co najmniej 12 miesięcy temu i czy utrzymują się u Pana/Pani objawy lub trudności z kontrolowaniem objawów?*

Pola wymagane

3. Czy przyjmuje Pan/Pani leki wziewne stosowane doraźnie lub długoterminowo (takie jak Symbicort czy Advair) od co najmniej trzech miesięcy?*

Pola wymagane

4. Czy w ciągu ostatniego roku wystąpiło u Pana/Pani zaostrzenie astmy skutkujące koniecznością hospitalizacji lub podania steroidów lub czy musiał Pan / musiała Pani udać się z powodu astmy na szpitalny oddział ratunkowy?*

Pola wymagane

5. Czy w ciągu ostatnich sześciu miesięcy miał Pan / miała Pani dodatni wynik testu na COVID-19, który wiązał się z koniecznością hospitalizacji i/lub zastosowania tlenoterapii?*

Pola wymagane

6. Czy rozpoznano u Pana/Pani inną niż astma chorobę płuc taką jak aktywne zapalenie płuc, POChP, rak płuca lub mukowiscydoza?*

Pola wymagane

7. Czy obecnie pali Pan/Pani papierosy lub używa papierosów elektronicznych?*

Pola wymagane

*Oznacza pole wymagane.

Prawdopodobnie może Pan/Pani wziąć udział w badaniu. Prosimy podać następujące informacje, aby ośrodek badawczy mógł się z Panem/Panią skontaktować:

Pre Screener Form pl_PL

A form for users to fill in after completing the pre screener.

Imię i nazwisko(Required)
Hidden

Naciśnięcie przycisku „Wyślij” jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przekazanie udzielonych odpowiedzi lekarzom i personelowi prowadzącym badanie w naszym ośrodku badawczym. Pozwoli to skontaktować się z Panem/Panią telefonicznie lub za pośrednictwem poczty elektronicznej w celu dalszego omówienia badania.

* Pola wymagane.

Dziękujemy za zainteresowanie tym badaniem. Jesteśmy wdzięczni, że poświęcił Pan / poświęciła Pani czas na wypełnienie kwestionariusza wstępnego wywiadu przesiewowego. Niestety udzielone przez Pana/Panią odpowiedzi nie są zgodne z kryteriami, które muszą być spełnione, aby udział w badaniu FLASH był możliwy.